Liste d’attesa in bilico tra domanda e offerta

Le liste di attesa sono uno dei problemi costantemente all’attenzione dei sistemi sanitari pubblici e, probabilmente, anche uno dei più complessi che questi ultimi si trovano a dover affrontare.

La loro complessità risiede innanzitutto nella molteplicità dei fattori che le determinano. Da una parte, infatti, le liste di attesa sono una caratteristica strutturale nel contesto dei sistemi sanitari in cui i pazienti non sono chiamati a pagare le prestazioni di tasca propria (direttamente o attraverso le proprie assicurazioni). Laddove l’accesso a questi ultimi non è determinato dal costo per il paziente e, quindidalla possibilità/disponibilità a pagare, è il tempo di accesso che ha di fatto il ruolo di trovare un equilibrio tra domanda di servizi e un’offerta che, in un quadro di risorse per definizione definite, non può essre illimitata. Dall’altra riconoscono un insieme di concause che vanno dall’inadeguatezza dell’offerta a fronte di una crescente domanda di servizi e prestazioni sanitarie, all’evoluzione tecnologica e organizativa della pratica clinica che induce, tra l’altro, a un abbassamento della soglia di accesso agli interventi.

Le scelte di politica sanitaria adottate nei vari contesti internazionali possono essere schematicamente riassunte nelle diverse tipologie illustrate in tabella, peraltro rimandando il lettore interessato ad approfondire a due specifici documenti prodotti recentemente dall’Oecd (1 – Hurst J e Siciliani L., “Tackling excessivwe waiting times for elective surgery: a comparison of policies in twelve Oecd countries”. 6. 2003. Paris, Oecd. Working Papers. – 2 – Siciliani L and Hurst J. “Explaining waiting times variations for elective surgery across Oecd contries”. 7. 2003. Paris, Oecd. Working Papers).

Come si vede, le diverse strategie sono classificate in funzione dell’ambito in cui esercitano la propria azione principale. Quelle relativamente più frequentate (ad esempio in Inghilterra, Olanda, Spagna, Svezia, Australia) sono le politiche di intervento sull’offerta e quelle volte ad agire direttamente sui tempi di attesa. Probabilmente anche perché consentono di ottenere risultati tangibili sul breve periodo e corrispondono a iniziative di elevata visibilità politica e di impatto sulla pubblica opinione. Forse il Paese in cui entrambe queste strategie sono styate più intensivamente adottate è l’Inghilterra, dove anche l’iniziativa avviata recentemente con la costituzione dei Treatment centres rappresenta appunto un chiaro esempio di politica finalizzata ad aumentare la capacità produttiva attraverso massicci investimenti per l’istituzione di nuovi centri erogatori (solo parte dei quali è di proprietà del servizio sanitario pubblico, essendo envece la gran parte di proprietà privata) finalizzati esclusivamente a interventi diagnostici e chirurgici di tipo elettivo, con lo scopo dichiarato di smaltire le attese.

Un fenomeno con molteplici possibili cause come quello delle liste di attesa richiederebbe, per essere affrontato adeguatamente, un’identificazione dei suoi principali determinanti in un dato contesto e l’adozione di iniziative composite, che sappiano combinare gli stimoli all’incremento alla produttività nei servizi – laddove effettivamente necessari, con l’attenzione all’appropriatezza clinica delle indicazioni di utilizzo degli interventi, attraverso gli strumenti di governo della domanda.

Infatti, le politiche orientate soltanto ad aumentare l’offerta sono destinate ad avere un effetto solo nel breve-medio periodo. Il risultato è destinato a svanire, più o meno rapidamente, a fronte delle dinamiche cliniche, organizzative, tecnologiche che caratterizzano la pratica clinica e che fanno sì che il problema si ripresenti. A esempio, al variare dei tempi di attesa, si modificano le attitudini dei professionisti e vengono nuovamente prescritte prestazioni che il medico non avrebbe richiesto proprio perché i tempi di accesso sarebbero stati troppo lunghi. Gli incrementi di risorse immessi nei servizi per un’espansione dei volumi diofferta avvengono nel contesto del contemporaneo cambiamento di altri elementi che ne riducono o annullano l’effetto.

A fronte dell’ineludibilità sostanziale di iniziative volte al governo della domanda, attraverso linee guida che esplicitino le indicazioni appropriate di utilizzo degli interventi e l’assegnazione dei tempi di accesso funzionali ai bisogni assistenziali sulla base di criteri clinici di priorità, occorre considerare le difficoltà legate da una parte allo sviluppo di strumenti che riflettano il più possibile le conoscenze scientifiche diponibili e dall’altra alla loro adozione nella pratica clinica. Da questa prospettiva, il problema, affrontato sabato 5 marzo a Udine nell’ambito del convegno “Liste d’attesa: dalle critiche agli impegni” incontra il tema più generale dell’efficacia degli strtumenti per orientare i comportamenti professionali verso maggiore appropriatezza clinica.

Roberto Grilli

Area Governo clinico Agezia sanitaria regionale dell’Emilia Romagna

Le strategie anti/lista
Politiche	Target	Problemi
Aumento della produttivita’ attraverso forme di finanziamento dedicate in modo specifico a supportare l’attivita’ in aree affette dal problema, o attraverso incentivi Interventi strutturali volti alla costituzione di nuove unita’ operative erogatrici (pubbliche e/o private) in aggiunta a quelle esistenti L’aumento della produzione avvalendosi della capacita’ del settore privato	Offerta	Sostenibilita’ economica Mancata considerazione della appropriatezza/priorita’ clinica Mantenimento degli effetti sul periodo medio-lungo
Linee guida cliniche Criteri clinici di priorita’	Domanda	Difficolta’ di adozione nella pratica clinica Non hanno necessariamente un effetto sui tempi di attesa complessivi
Esplicitazione di tempi massimi garantiti	Tempi di attesa	Riducono estremi della distribuzione dei tempi di attesa, ma non hanno effetto sui tempi medi Necessitano di essere sostenute da adeguato supporto economico] Mancata considerazione della appropriatezza/priorit’ clinica

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